Laporan KTD

Form aduan mengenai Kejadian Tidak Diinginkan akibat penggunaan Alat Kesehatan

Sumber Laporan *

Nama Fasyankes *

Nama Fasyankes wajib diisi (huruf abjad dan angka minimal 4 huruf)

Alamat *

Alamat Fasyankes wajib diisi (huruf abjad dan angka minimal 5 huruf)

No Telp (WhatsApp)*

No Telp Fasyankes wajib diisi (huruf abjad dan angka minimal 4 huruf)

Email *

Email Fasyankes wajib diisi (huruf abjad dan angka minimal 4 huruf)

Nama Contact Person *

Nama Pelapor wajib diisi (huruf abjad dan angka minimal 4 huruf)

Tanggal Laporan *

Tanggal Laporan wajib diisi

Tanggal Kejadian Tidak Diinginkan *

Tanggal KTD wajib diisi

Tanggal diketahui KTD oleh Pelaku Usaha *

Tanggal Diketahui wajib diisi

Tanggal Laporan Berikutnya *

Tanggal Laporan berikutnya wajib diisi

Jenis Laporan *

Dampak KTD *

Nama Pelaku Usaha (Pemilik Produk / Distributor / lainnya)*

Nama pelaku usaha wajib dipilih

Alamat di Indonesia *

Alamat pelaku usaha wajib diisi, minimal 5 huruf

Alamat Pemilik Produk

Nama Contact Person

Kontak person wajib diisi, minimal 4 huruf

Telepon

Telepon wajib diisi

Email

Email wajib diisi, minimal 4 huruf

Merk / Nama Produk*

Nama Produk Wajib diisi

Jenis Produk

Nomor Izin Edar

Nomor Katalog / Ref

Nomor Serial

Nomor Batch / Lot

Tanggal Kadaluarsa (jika ada)

Petunjuk untuk menggunakan nomor versi

Apakah Alat Kesehatan baru? *

Lokasi KTD Terjadi *

Lokasi wajib diisi, minimal 4 huruf

Tanggal dilaporkan ke Pelaku Usaha / Distributor *

Kronologi Kejadian (jelaskan apa yang salah dengan alat kesehatan serta dampak yang terjadi/kemungkinan terjadi)

Deskripsi wajib diisi, minimal 10 huruf

Jumlah tes yang telah dilakukan *

Jumlah Tes wajib diisi

Operator / pengguna pada saat Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) *

Apakah lebih dari satu pengguna mengalami masalah dengan produk? *

Provinsi*

Wajib diisi

Kabupaten*

Wajib diisi

Jumlah pasien / pengguna yang terdampak *

Wajib diisi

Umur *

Wajib diisi

Jenis Kelamin *

Berat Badan (Kg) *

Wajib diisi

Tindakan korektif yang diambil relevan dengan perawatan pasien

Wajib diisi

Dampak yang terjadi Pada Pasien

Tindak lanjuti Laporan

Bila anda sudah melakukan pelaporan, anda dapat melacak perkembangan tindak lanjut dari Laporan Anda.

Lacak Laporan